Séances de rééducation phonatoire chez un patient trachéotomisé

confusion entre UNE VALVE PHONATOIRE ET UN FILTRE éCHANGEUR D’humidité et de chaleur

(OMéDIT Bretagne, Coordonnateur régional de Matériovigilance et de Réactovigilance – juillet 2024)

🎯 Cette fiche retour d’expérience (Fiche RETEX) vise à alerter tout professionnel médical ou paramédical amené à manipuler des accessoires de trachéotomie sur :

  1. des événements indésirables associés aux soins qui auraient pu être évités
  2. la cause immédiate et les circonstances associées
  3. les facteurs favorisants
  4. les actions correctives et préventives identifiées
Attention : les actions identifiées résultent d’une analyse des causes profondes réalisée par les acteurs impliqués dans les événements en lien avec les experts du domaine. Elles sont mises à disposition dans une visée pédagogique à un instant « t ». Elles ne se substituent pas aux recommandations en vigueur.
 

Pour en savoir plus

  1. Haute Autorité de santé. Patient trachéotomisé en service de soins critiques… Trachéo, quand la vie ne tient qu’à un tuyau. Flash sécurité patient. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2024
  2. Haute Autorité de santé. Place et gestion de la trachéotomie dans la prise en charge de la dépendance ventilatoire des patients atteints de maladies neuromusculaires lentement évolutives. Argumentaire. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2020.
  3. Société de réanimation de langue française, Société française d’anesthésie et de réanimation, Trouillet JL, Collange O, Belafia F, Blot F, et al. Trachéotomie en réanimation. Recommandations formalisées d’experts.
  4. Paris : SFMU ; 2016. Mussa CC, Gomaa D, Rowley DD, Schmidt U, Ginier E, Strickland SL. AARC Clinical Practice Guideline: Management of Adult Patients with Tracheostomy in the Acute Care Setting. Respir Care 2021; 66(1): 156-69.