Analyse de scénario clinique
"Et si on mettait en scène nos erreurs ?"
L’analyse de scénario clinique est une méthode de gestion des risques a priori
- validée par la Haute Autorité de Santé (HAS) :
- basée sur l’analyse du déroulement d’un événement indésirable survenu ailleurs,
- destinée à évaluer le niveau de maîtrise d’un risque
- par les professionnels de santé d’une structure
- de façon collégiale et participative,
- pour un thème donné,
- sur un laps de temps court (1h maximum).
Mettre en œuvre cette méthode d’évaluation et d’amélioration des pratiques professionnelles nécessite une formation.
Pour mieux appréhender ce qu’est l’analyse de sénario, nous vous invitons à :
- consulter le support de communication de S.Jourdain (CCLIN-Arlin) : L‘Analyse de scénario clinique : une méthode d’analyse des risques a priori
- découvrir le kit : « Et si on mettait en scène nos erreurs? »
Cet outil se compose :
- d’un fascicule (téléchargeable ici) qui présente la méthode d’analyse de sénario, les modalités d’organisation d’une séance de formation des professionnels de santé et propose une grille de receuil
- de 10 films qui retracent 10 événements indésirables, survenus dans différents types de structures (MCO, SSR, SM, HAD, EHPAD) de la région Bretagne, ayant fait l’objet d’une analyse des causes approfondie en Comité de Retour d’Expérience (CREx).
Dans ces films, trois thématiques sont abordées :
- La prise en charge médicamenteuse,
- La prévention du risque infectieux,
- La vérification de l’identité du patient.
Nous vous invitons à visionner chacun des films mis à votre disposition et à vous poser ces questions :
- Quelle analyse faisons-nous de cette situation dans l’établissement témoin?
- Est-ce que cela peut se produire dans notre service?
- Que faire pour améliorer la sécurité des soins?
MEDICAMENTS – DISPOSITIFS MEDICAUX
Thèmes | Défaut de paramétrage d’un protocole de chimiothérapie dans le logiciel informatique |
| Résumé | Analyse de scénario – Film 2 : Docteur mais pas médecin ! Dans cette séquence, à la suite de la décision de changement de traitement par le centre de référence, l’hôpital de jour de l’établissement reçoit par télécopie la prescription Herceptin (J1) + Gemzar (J1 et J8). Une copie est adressée à la pharmacie . |
MCO
Thèmes | Erreur d’administration d’un médicament injectable prêt à l’emploi |
| Résumé | Analyse de scénario – Film 3 : Les solvants, c’est pas automatique ! Dans un secteur de 27 lits, un patient entré le matin dans l’établissement de soins de suite et réadaptation présente une charge en soins importante. Suite à la visite d’entrée, le médecin prescrit, entre autres, une injection en intraveineux d’un antibiotique à exécuter en fonction du résultat du laboratoire. La transmission est faite entre l’IDE du matin et celle de l’après-midi. L’infirmière de l’après-midi est dérangée à de nombreuses reprises de la préparation de l’injectable … |
MCO
Thèmes | Erreur de solvant lors de l’injection en intraveineux de l’antibiotique |
| Résumé | Analyse de scénario – Film 4 : Range ta chambre ! Lors de la campagne de vaccination antigrippe de résidents d’EHPAD, une IDE commande par téléphone 18 vaccins antigrippes. Elle récupère à la pharmacie auprès de la préparatrice sa commande préparée par le pharmacien. Elle débute les injections … |
EHPAD
Thèmes | Double administration d’un anticoagulant |
| Résumé | Analyse de scénario – Film 5 : Deux pour le prix d’un Lors de la distribution des médicaments du soir, une IDE s’aperçoit que l’administration d’HBPM d’une patiente n’est pas tracée. elle interroge la patiente, qui un peu confuse ne sait lui répondre. Elle lui administre l’anticoagulant … |
MCO
Thèmes | Erreur de préparation de la dose à administrer d’un antibiotique |
| Résumé | Analyse de scénario – Film 6 : 1 Kg de plumes ou 1 Kg de plomb Au mois d’août, une jeune fille de 13 ans est admise pour un séjour en soins de suite et réadaptation suite à une intervention d’arthrodèse avec une antibio-thérapie au long cours. Entre autres médicaments, sont prescrits Amoxicilline 500mg/5mL (900mg/prise) et la Rifampicine 100mg/5mL (13mL/prise). Chaque flacon de ces solutions buvables contient une cuillère-mesure (chacune étant graduée à 2.5mL et 5mL) … |
SSR
Thèmes | Surdosage d’un médicament anticancéreux |
| Résumé | Analyse de scénario – Film 8 : « Peux-tu me dépanner? » Un protocole de chimiothérapie avec Vindésine (Eldisine) est precrit à un patient atteint d’une maladie hématologique. Au milieu de la cure une rupture de stock engendre un dépannage auprès d’un établissement voisin… |
MCO
Thèmes | Erreur de programmation d’une pompe PCA |
| Résumé | Analyse de scénario – Film 9 : « Toujours somnolent Monsieur ? » M Le Gall a été admis en Hospitalisation A Domicile, HAD, pour la prise en charge de sa douleur, liée à un cancer du poumon avec métastases osseuses. Il a été traité par de l’oxycodone, administrée par une pompe PCA. Au cours d’un de ses passages au domicile, une infirmière libérale constate que le patient n’est plus douloureux, mais qu’il se plaint d’être très somnolent. Le traitement par oxycodone va être ré-évalué… |
HAD
identitovigilance / PDA
Thèmes | Erreur d’identité entre deux patientes nées la même année et portant le même prénom (identitovigilance) |
| Résumé | Analyse de scénario – Film 1 : Je m’appelle Annick …. |
EPSM EHPAD
Thèmes | Administration d’un traitement au mauvais patient (PDA/identitovigilance) |
| Résumé | Analyse de scénario – Film 7 : Faire et défaire… Dans cet établissement, la pharmacie délivre nominativement les traitements à l’aide d’un automate pour les résidences de personnes agées. L’infirmière prépare les médicaments pour les résidents et délègue à un AMP (Aide médico-psychologique) l’aide à la prise des médicaments dans le cadre d’un repas thérapeutique… |
EHPAD
HYGIENE – RISQUE INFECTIEUX
Thèmes | Absence de détection d’un patient porteur d’une Bactérie Hautement Résistante émergente à l’entrée |
| Résumé | Analyse de scénario – Film 10 : Passager clandestin Une patiente polytraumatisée suite à un accident de la voie publique survenu au Brésil a été hospitalisée en France en court séjour. Elle va commencer son séjour au sein d’un établissement de rééducation spécialisé. Le jour de son entrée, au cours de la visite médicale, elle évoque le fait qu’elle est porteuse d’une bactérie multi résistante mais il n’y a aucune précision sur le germe dans le dossier du patient. Le médecin met en place des précautions complémentaires contact et prescrit un ECBU pour confirmer la présence du germe… |
MCO
En complément, accéder librement
- Film 1 : volet HAD – Sécurité de la prise en charge médicamenteuse
- Film 2 : volet Chirurgie – Sécurité de la prise en charge médicamenteuse
- Film 3 : volet SSR – Sécurité de la prise en charge médicamenteuse
- Film 4 : volet Urgences – Sécurité de la prise en charge médicamenteuse
- Film 4bis : volet Urgences – Sans erreur !
- Film N°5: EHPAD Médoc – Et si on mettait en scène nos erreurs
- Film N°6 : Erreur d’administration d’un gaz à usage médical : Trouvez les erreurs !
- Film n°6bis : Erreur d’administration d’un gaz à usage médical – Version corrigée !
- Film n°7 : volet Pédiatrie – Sécurité de la prise en charge médiamenteuse
- Film n°8 : volet EHPAD – C’EHPAD toujours une infection urinaire « Version avec erreurs »
- Film n°8 bis : volet EHPAD – C’EHPAD toujours une infection urinaire « Version corrigée »
- Film n°9 : volet secteur du handicap – Trouvez les erreurs : Cap ou pas Cap?
- Film n°10 : volet secteur du handicap – Une MASSE d’erreur ?
- Film n°11: Des morphiniques pour Chantal Gique
- Film n°11 bis : Des morphiniques pour Chantal Gique (Version corrigée)
- Courts-circuits au CH-Centre Bretagne. Un film pédagogique sur la sécurisation du circuit du médicament (nov 2014).
- 9 février 2023
