Never Events & Médicaments à risque

• La prévention d’évènements « qui ne devraient jamais arriver » liés à des médicaments et à des organisations, constitue un axe de travail prioritaire des établissements. Pour les aider, une liste des événements qui ne devraient jamais arriver a été élaborée à partir de la démarche des « never events » du National Health Service en Grande–Bretagne, à laquelle l’AFSSAPS a participé (circulaire DGOS du 14 février 2012 – annexe III).
• Cette liste a été mise à jour en 2024 en concertation avec l’ANSM et l’ensemble des OMéDIT. (Bulletin officiel n° 2024/11 – 31 mai 2024 : NOTE D’INFORMATION N° DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé.)

liste des « Never Events »

1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants ;
2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ;
3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque, notamment lorsqu’ils nécessitent des calculs de doses ou de concentration ;
4. Erreur de voie d’administration :
   • Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse,
   • Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale.
5. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) ;
6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie ;
7. Erreur d’administration d’insuline ;
8. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie ou en réanimation au bloc opératoire, notamment :
   • Erreurs de confusion éphédrine/épinéphrine,
   • Erreur lors de l’utilisation de la kétamine/eskétamine (erreur de dosage, de concentration ou confusion entre les spécialités de ces 2 substances),
   • Erreur d’administration des curares (erreur de médicament).
9. Erreur d’administration de gaz à usage médical ;
10. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…) notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…) ;
11. Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse ;
12. Erreur lors de l’utilisation de colchicine liée au non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications dont les interactions, ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique ;
13. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de médicaments en conditionnements unidoses en matière plastique (exemple : sérum physiologique, solution antiseptique…) ;
14. Erreur d’utilisation de la méthadone :
    • liée à un surdosage, notamment pendant la période d’initiation du traitement, lors de l’augmentation de dose et lors de la reprise du traitement après une période d’arrêt ou chez un patient naïf,
    • liée à la non-prise en compte des contre-indications et des interactions médicamenteuses.
15. Administration de fluoropyrimidines en l’absence de recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).